B E I T R I T T S E R K L Ä R U N G

Am Wingertsberg 12

66871 Theisbergstegen

Name: __________________________________

Vorname: ________________________________

Geb.-Datum: _____________________________

Straße: __________________________________

PLZ, Wohnort: ____________________________

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zu dem Verein STORCHENFREUNDE GLANTAL E.V.

Gleichzeitig ermächtige ich den Verein widerruflich den fälligen Jahresbeitrag

von 15,- € von meinem Konto einzuziehen.

Meine Bankverbindung:

                                IBAN                _______________________________

                                BIC                   _______________________________

                                Kontoinhaber   _______________________________

                                Kreditinstitut    _______________________________

Änderungen der Bankverbindung teile ich dem Verein rechtzeitig mit.

Theisbergstegen, den ________________________

Unterschrift _______________________________